Auteur: David Vandeput, PT, MSc, Dipl. MT, Dipl. MDT
Ontdek hoe je snelle neurologische testen kunt integreren in je klinische praktijk voor een betere behandeling van patiënten met cervicale klachten. Leer hoe je rode vlaggen kunt herkennen en effectief kunt handelen bij het ontdekken van neurologische indicatoren. Dit artikel, ontstaan uit een MDT-McKenzie trainingssessie, biedt een gestructureerde aanpak voor grondige evaluaties zonder extra tijd te kosten. Essentieel voor kinesitherapeuten die streven naar verbeterde patiëntveiligheid en zorgkwaliteit.
Meer info over de praktijkgerichte opleidingen vind je hier: https://be.mckenzieinstitute.org/
Dit artikel is geconcipieerd naar aanleiding van een video-opname gemaakt tijdens een opleidingssessie van de MDT-McKenzie Methode (Mechanische Diagnose en Therapie), en richt zich op het belang van de integratie van snelle neurologische testen binnen routinematige klinisch onderzoek. Hoewel de initiële focus ligt op de MDT-McKenzie training, strekt de relevantie van dit artikel zich uit tot elke kinesitherapeut die zich bezighoudt met de behandeling van patiënten met cervicale klachten. Het benadrukt de noodzaak van het vroegtijdig herkennen van ernstige neurologische aandoeningen, aangeduid als rode vlaggen, en biedt inzicht in hoe te handelen wanneer dergelijke indicatoren worden ontdekt tijdens neurologisch onderzoek.
De toegevoegde waarde van dit artikel ligt in het bieden van een gestructureerde benadering voor het uitvoeren van snelle en grondige neurologische evaluaties, zonder dat dit ten koste gaat van de praktijkvoering. De informatie is bijzonder nuttig voor kinesitherapeuten die patiënten met cervicale klachten behandelen, aangezien het hen voorziet van de nodige kennis en vaardigheden om potentiële neurologische complicaties vroegtijdig te identificeren en adequaat te reageren. Hierdoor kan de patiëntveiligheid worden gewaarborgd en de daaromtrent passende maatregelen worden besproken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
De Essentie van snelle neurologische screenings
Het kernpunt van onze bespreking draait om de integratie van snelle neurologische testen in routinematige klinische beoordelingen. Deze testen zijn ontworpen om zowel snel als grondig te zijn, met als primair doel het vroegtijdig identificeren van ernstige neurologische aandoeningen, gekenmerkt als rode vlaggen, zonder dat dit ten koste gaat van de efficiëntie van de praktijkvoering. In aanvulling hierop zal dit artikel uitweiden over de benaderingswijzen die gehanteerd dienen te worden bij het ontdekken van dergelijke rode vlaggen tijdens neurologisch onderzoek. Het belicht de essentiële stappen die ondernomen moeten worden om een accurate diagnose te stellen en passende interventies te initiëren, waarbij de veiligheid en het welzijn van de patiënt vooropstaan.
Binnen een korte tijdspanne van slechts 2 minuten en 30 seconden tonen we in een video-opname tijdens de opleiding een korte testbatterij die illustreert hoe deze evaluaties efficiënt worden uitgevoerd, maar zonder in te boeten aan grondigheid. Deze aanpak verzekert dat zorgverleners uitgerust zijn met de kennis en vaardigheden om snel te handelen in situaties waarin de tijd van essentieel belang is, terwijl zij tegelijkertijd een hoog niveau van zorgkwaliteit handhaven.
Vroege tekenen van neurologische problemen identificeren
Wanneer patiënten symptomen melden zoals tintelingen, krachtverlies, of radiculaire pijn—vooral als deze symptomen zich uitstrekken onder de elleboog of gepaard gaan met ongewone sensaties in de benen of veranderingen in het looppatroon—is dat een oproep tot actie voor clinici. Deze symptomen wijzen vaak op neurologische betrokkenheid, wat onmiddellijke aandacht vereist.
Dieper ingaan op neurologische screening
Om uw begrip en toepassing van deze screenings te verrijken, laten we de specifieke testen verkennen:
Dermatoom gerelateerde gevoeligheidstesten in de Bovenste Ledemaat
Het herkennen van gevoelsverlies kan helpen bij het vroegtijdig diagnosticeren van neuropathie. Dermatomen zijn specifieke huidgebieden die geïnnerveerd worden door sensorische vezels van een enkele spinale zenuwwortel. Het testen van dermatoom gevoeligheid is cruciaal voor het identificeren van mogelijke compressie of schade aan de zenuwwortel. Voor de bovenste ledemaat zijn de belangrijke dermatomen en hun overeenkomstige zenuwwortels:
C5: Bestrijkt het buitenste deel van de bovenarm en strekt zich uit tot aan de elleboog. Gevoeligheid kan worden getest door dit gebied licht aan te raken of met een prik te testen.
C6: Omvat de duim en wijsvinger, evenals de radiale (duim) zijde van de onderarm. Testen hier helpt problemen te identificeren die mogelijk de C6 zenuwwortel beïnvloeden.
C7: Betreft de middelvinger en de dorsale zijde van de onderarm. Dit is een kritiek gebied voor testen, aangezien problemen met de C7 zenuwwortel veel voorkomen.
C8: Betreft de pink en de mediale (ulnaire) zijde van de onderarm, wat inzicht geeft in de functie van de C8 zenuwwortel.
T1: Betreft de binnenkant van de bovenarm tot aan de elleboog. Het testen van T1 dermatoomgevoeligheid kan helpen bij het onthullen van problemen in de bovenste ledemaat die niet direct duidelijk zijn.
Krachttesten van de Bovenste Ledemaat
Krachttesten evalueren de motorfunctie van spieren die worden voorzien door verschillende zenuwwortels. Bij het vaststellen van krachtsverlies tijdens het toepassen van sterke isometrische kracht, dient dit als indicatie voor het nader bepalen en interpreteren van de MRC (Medical Research Council) schaalwaarden om de ernst van het krachtsverlies te beoordelen. Belangrijke testen zijn onder andere:
Abductie van de schouder: De abductie van de schouder, voornamelijk geïnnerveerd door de (C5) zenuwwortel, speelt een cruciale rol bij het diagnosticeren van cervicale radiculopathie door middel van krachttesten.
Elleboog Flexie en -extensie: Het testen van de biceps (C5-C6) voor flexie en de triceps (C6-C7) voor extensie evalueert de kracht en mogelijke compressie van deze zenuwwortels.
Duim Extensie: Evalueert de radiale zenuw (C8), belangrijk voor de diagnose van compressie van de radiale zenuw.
Adductie van de pink: (T1), cruciaal voor de handfunctie.
Binnen de context van de MRC (Medical Research Council) schaal voor spierkracht, die varieert van 0 (geen spiercontractie zichtbaar) tot 5 (volledige spierkracht tegen zwaartekracht in met volledige weerstand), wordt een "rode vlag" meestal geïdentificeerd bij significante afwijkingen die wijzen op ernstige neurologische aandoeningen of acute verslechtering van de spierfunctie. Hoewel er geen universele "rode vlag" waarde op de MRC-schaal is, zijn hier enkele situaties die als kritisch kunnen worden beschouwd:
Plotse Daling in Kracht: Een plotselinge verandering van een score 4 of 5 (goede tot normale spierkracht) naar lagere waarden zonder duidelijke oorzaak kan duiden op een acute neurologische aandoening of verslechtering.
Scores van 0 tot 2 in Meerdere Spiergroepen: Scores die wijzen op geen tot zwakke spieractiviteit over meerdere spiergroepen kunnen indicatief zijn voor ernstige neuromusculaire aandoeningen zoals gevorderde neuropathieën, ernstige ruggenmergletsels, of bepaalde spierziekten.
Asymmetrische Krachtverlies: Aanzienlijk verschil in kracht tussen symmetrische spiergroepen kan wijzen op specifieke neurologische problemen, zoals een beroerte of eenzijdige zenuwcompressie.
Snelle Progressie van Krachtverlies: Een snelle afname van de spierkracht over een korte periode kan wijzen op agressieve neurologische aandoeningen of acute neuromusculaire aandoeningen.
Geassocieerd met Andere Neurologische Symptomen: Wanneer verminderde spierkracht gepaard gaat met andere neurologische symptomen zoals gevoelsstoornissen, coördinatieproblemen, of acute pijn, kan dit wijzen op ernstige neurologische aandoeningen die onmiddellijke aandacht vereisen.
In deze contexten kan het krachtverlies gezien worden als een "rode vlag" die wijst op de noodzaak voor dringende medische evaluatie en mogelijk ingrijpen. Het is belangrijk dat dergelijke bevindingen worden beoordeeld in de context van de volledige klinische presentatie en, indien nodig, verder worden onderzocht met aanvullende diagnostische tests om de onderliggende oorzaak te identificeren en te behandelen.
Reflex beoordelingen
Reflextesten zijn essentieel voor het beoordelen van de integriteit van het ruggenmerg en de zenuwwortels.
Biceps Reflex (C5-C6): Geeft de gezondheid van de C5 en C6 zenuwwortels aan.
Triceps Reflex (C7): Weerspiegelt de toestand van de C7 zenuwwortel.
Verminderde of Afwezige Reflexen: Een van de meest voorkomende bevindingen bij een perifere neuropathie is de afname of het volledig afwezig zijn van peesreflexen, vooral in de vroege stadia. Dit is vaak het geval bij sensorische of motorische neuropathieën, waarbij schade aan de perifere zenuwen de transmissie van reflex signalen beïnvloedt.
Beperkingen:
Niet-specifiek: Reflex Vermindering is niet specifiek voor radiculopathie en kan ook voorkomen bij andere neurologische aandoeningen. Het moet daarom altijd worden beoordeeld in de context van het volledige klinische beeld.
Vals negatieven: Niet alle gevallen van radiculopathie gaan gepaard met Reflex Vermindering. Sommige patiënten kunnen normale reflexen behouden, afhankelijk van de aard en locatie van de zenuwwortelcompressie.
Vals positieven: Reflex Vermindering kan ook voorkomen bij gezonde individuen, vooral bij ouderen, wat de interpretatie ervan complexer maakt.
Hyperreflexie:
Hoewel minder gebruikelijk in de context van pure perifere neuropathie, kan verhoogde reflexactiviteit (hyperreflexie) wijzen op de betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel of een gemengde neuropathie waarbij zowel perifere als centrale zenuwbanen betrokken zijn. Dit kan duiden op een complexere neurologische aandoening.
De gradatie van hyperreflexie wordt vaak beoordeeld met behulp van een schaal die varieert van 0 tot 4, waarbij 0 een afwezigheid van reflexen aangeeft en 4 wijst op zeer levendige of pathologische reflexen. Deze schaal helpt bij het kwantificeren van de reflexrespons en biedt inzicht in de mate van neurologische betrokkenheid. Hier is een overzicht van de schaal met speciale aandacht voor de klinische interpretatie van graden 3 en 4, die duiden op verhoogde reflexactiviteit:
Graad 0: Geen reflexen waarneembaar. Dit duidt op een mogelijke onderbreking in de reflexboog, vaak geassocieerd met ernstige neuropathie of ruggenmergschade.
Graad 1: Slappe of verminderde reflexen, maar nog steeds waarneembaar. Dit kan wijzen op lichte neurologische schade of beginnende problemen in de reflexboog.
Graad 2: Normale reflexen. Dit is de standaard respons en wordt beschouwd als normaal.
Graad 3: Levendige of verhoogde reflexen. Dit niveau van respons wijst op hyperreflexie. Klinisch kan graad 3 hyperreflexie wijzen op een mogelijke betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. Het kan worden geassocieerd met aandoeningen zoals multiple sclerose, cervicale spondylotische myelopathie, of na een ruggenmergletsel dat resulteert in spasticiteit. Het zien van graad 3 reflexen duidt op een verhoogde prikkelbaarheid van de reflexboog, vaak veroorzaakt door een verlies van de hogere centrum modulatie van de reflexen.
Graad 4: Zeer levendige, pathologische reflexen met clonus. Clonus is een serie snelle, ritmische contracties als reactie op constante spierrekking. Graad 4 hyperreflexie is een duidelijke indicatie van pathologie binnen het centrale zenuwstelsel en wordt vaak geassocieerd met ernstige aandoeningen zoals een beroerte, ernstige ruggenmergletsel, of neurodegeneratieve ziekten die leiden tot een verlies van inhibitie van de lagere motorneuronen door de hogere motorneuronen.
Graad 3 en 4 hyperreflexie zijn belangrijke klinische bevindingen die aanvullend neurologisch onderzoek vereisen. Ze wijzen op een mogelijke betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel en vereisen een grondige evaluatie om de onderliggende oorzaak te identificeren. Deze graden van reflex respons kan ook helpen bij het lokaliseren van de neurologische schade en het begeleiden van verdere diagnostische tests, zoals beeldvorming en elektrofysiologisch onderzoek, om de diagnose en het management van de patiënt te ondersteunen.
De Babinski, Trömner, Hoffmann en het Omgekeerde Supinator Teken zijn neurologische reflexen die vaak worden getest tijdens een neurologisch onderzoek om de integriteit van het centrale zenuwstelsel, met name de corticospinale banen, te beoordelen. Deze reflexen zijn belangrijk bij het identificeren van laesies van de bovenste motorneuronen, die kunnen wijzen op verschillende neurologische aandoeningen.
Babinski Reflex
Wat het is: De Babinski reflex is een reactie die optreedt wanneer de zool van de voet gestreeld wordt, van de hiel naar de tenen, vooral langs de buitenrand.
Normale reactie: Bij volwassenen leidt een normale reactie tot het naar beneden buigen van de grote teen, met mogelijk een lichte buiging van de overige tenen (flexie).
Abnormale reactie (Babinski-teken): Een positieve Babinski reflex, wat abnormaal is bij volwassenen, resulteert in het omhoog bewegen (extensie) van de grote teen, met het spreiden van de overige tenen. Dit wijst op een stoornis van de corticospinale tractus, vaak geassocieerd met laesies van de bovenste motorneuronen.
Trömner Reflex
Wat het is: De Trömner reflex is een handreflex die wordt getest door lichte tikken of kloppen op de palm van de hand, terwijl de vingers licht gebogen zijn.
Normale reactie: Een afwezigheid van een duidelijke reactie of een minimale flexiebeweging van de vingers.
Abnormale reactie: Een positieve Trömner reflex wordt gekenmerkt door een overdreven flexie van de vingers, vooral de duim en de wijsvinger, die naar elkaar toe bewegen of klemmen. Dit duidt ook op een mogelijke laesie van de bovenste motorneuronen.
Hoffmann Reflex
Wat het is: Hoffmann reflex is een test voor de functie van de bovenste motorneuronen, vergelijkbaar met de Babinski reflex, maar dan voor de hand. Het wordt uitgevoerd door de nagel of de distale falanx van de middelvinger licht te knijpen en plotseling los te laten, waardoor de vinger in flexie wordt gedwongen.
Normale reactie: Bij gezonde volwassenen leidt deze actie niet tot een opvallende reactie, of er is een lichte flexie van de vingertop zonder zichtbare beweging van andere vingers.
Abnormale reactie: Een positieve Hoffmann reflex wordt gekenmerkt door een snelle flexie van de duim en/of een flexie van de wijsvinger. Dit wordt beschouwd als een teken van een laesie van de bovenste motorneuronen, vergelijkbaar met de Babinski reflex bij de voet.
Omgekeerde Supinator Teken (Inverted Supinator Sign)
Wat het is: Het Omgekeerde Supinator Teken wordt getest door een lichte slag op de onderarm, net boven de radiale styloïde, terwijl de onderarm ontspannen is.
Normale reactie: Normaal gesproken zou er geen significante reactie moeten zijn, of misschien een lichte supinatiebeweging van de onderarm.
Abnormale reactie: Een positieve reactie is wanneer er een flexie van de elleboog optreedt, wat wijst op een laesie van de bovenste motorneuronen.
Interpretatie
De aanwezigheid van een positieve Babinski, Hoffmann, Trömner, of Omgekeerde Supinator Teken wijst op schade aan de corticospinale banen, wat consistent is met laesies van de bovenste motorneuronen. Deze bevindingen zijn belangrijk voor het lokaliseren van neurologische schade en kunnen helpen bij het diagnosticeren van aandoeningen zoals beroerte, multiple sclerose, of ruggenmergletsel.
Het is cruciaal deze reflexen binnen de context van het volledige neurologische onderzoek te interpreteren, aangezien ze deel uitmaken van een bredere evaluatie om de aard en locatie van neurologische schade te bepalen. Een grondige klinische beoordeling en mogelijk aanvullend onderzoek zijn nodig om de exacte oorzaak van een positieve reflex te bepalen.
Rode vlaggen, en dan…?
Bij het ontdekken van positieve tekenen tijdens neurologische screenings die kunnen wijzen op een ernstige aandoening, oftewel "rode vlaggen", is het belangrijk om een gestructureerde aanpak te volgen om de patiëntveiligheid te waarborgen. Dit proces omvat gewoonlijk de volgende stappen:
Gedetailleerde Documentatie:
Noteer nauwkeurig alle bevindingen die mogelijk wijzen op een ernstige aandoening. Dit omvat de specifieke symptomen die de patiënt rapporteert, zoals plotselinge of ernstige pijn, krachtverlies, veranderingen in gevoel of coördinatie, en de resultaten van alle uitgevoerde tests.
Communicatie met de patiënt:
Informeer de patiënt over uw bevindingen op een duidelijke, rustige manier. Leg uit waarom u denkt dat verder onderzoek noodzakelijk is en dat dit in hun beste belang is om ernstige gezondheidsproblemen uit te sluiten of aan te pakken.
Verwijzing naar de desbetreffende arts:
Verwijs de patiënt onmiddellijk terug naar de verwijzende arts of, indien gepast, naar een specialist voor verder onderzoek. Zorg ervoor dat u alle relevante informatie en uw professionele zorgen overdraagt om een snelle en effectieve beoordeling te faciliteren.
Overdracht van documentatie:
Zorg ervoor dat alle relevante documentatie en testresultaten worden meegegeven aan de patiënt of direct worden doorgestuurd naar de volgende zorgverlener. Dit zorgt voor continuïteit in de zorg en stelt de ontvangende arts in staat om zonder vertraging verdere diagnostische tests of behandelingen in te zetten.
Opvolging:
Hoewel de primaire verantwoordelijkheid voor de opvolging bij de verwijzende arts of specialist ligt, kan het nuttig zijn om zelf ook een opvolging te plannen of te informeren bij de patiënt of hun voortgang na de verwijzing. Dit toont aan dat u zorg draagt voor hun welzijn en helpt bij het onderhouden van een goede therapeutische relatie.
Door deze stappen te volgen wanneer een "rode vlag" wordt geïdentificeerd, kunt u ervoor zorgen dat patiënten de nodige zorg en aandacht krijgen die hun situatie vereist. Het is cruciaal om altijd te handelen in het beste belang van de patiënt en ervoor te zorgen dat zij toegang hebben tot de juiste medische zorg voor hun specifieke behoeften.
Conclusie: De waarde van vaardigheden in neurologische screenings
Deze snelle neurologische screenings zijn niet slechts procedurele stappen, maar cruciale elementen in onze diagnostische gereedschapskist. Door dermatoom gevoeligheidstesten, kracht beoordelingen en reflex evaluaties nauwkeurig uit te voeren, kunnen zorgprofessionals aanzienlijk hun vermogen verbeteren om neurologische stoornissen in een vroeg stadium te detecteren die een mogelijke rode vlag teken is en in te grijpen.
Referenties
Cook CE, Wilhelm M, Cook AE, Petrosino C, Isaacs R. Clinical tests for screening and diagnosis of cervical spine myelopathy: a systematic review. J Manipulative Physiol Ther. 2011 Oct;34(8):539-46. doi: 10.1016/j.jmpt.2011.08.008. Epub 2011 Sep 6. PMID: 21899892.
Jiang Z, Davies B, Zipser C, Margetis K, Martin A, Matsoukas S, Zipser-Mohammadzada F, Kheram N, Boraschi A, Zakin E, Obadaseraye OR, Fehlings MG, Wilson J, Yurac R, Cook CE, Milligan J, Tabrah J, Widdop S, Wood L, Roberts EA, Rujeedawa T, Tetreault L; AO Spine RECODE-DCM Diagnostic Criteria Incubator. The value of Clinical signs in the diagnosis of Degenerative Cervical Myelopathy - A Systematic review and Meta-analysis. Global Spine J. 2023 Oct 30:21925682231209869. doi: 10.1177/21925682231209869. Epub ahead of print. PMID: 37903098.