Algemeen
Beschrijving van het onderwerp
Aan het begin van de coronapandemie werd snel duidelijk dat patiënten die een COVID-19-infectie doorgemaakt hadden, veel verschillende klachten konden ervaren en moesten herstellen en revalideren na het doormaken van COVID-19. In het revalidatietraject speelt onder andere de kinesitherapeut een belangrijke rol. Om tegemoet te komen aan de grote behoefte van kinesitherapeuten aan handvatten voor behandeling van deze patiëntengroep, heeft het KNGF in 2020 in een kort tijdsbestek een standpunt over kinesitherapie bij patiënten met COVID-19 opgesteld. Dit standpunt beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van kinesitherapeutische diagnostiek en behandeling van patiënten in de eerste lijn die herstellen na een vastgestelde COVID-19-infectie.
Doelpopulatie
De aanbevelingen in dit standpunt richten zich op kinesitherapie in de eerste lijn en zijn van toepassing op patiënten die herstellen van COVID-19 in de thuissituatie of in een herstelcentrum. Het standpunt richt zich op zowel patiënten die zijn ontslagen uit het ziekenhuis (met of zonder opname op de intensive care (IC)) als patiënten die thuis een COVID-19-infectie hebben doorgemaakt.
Incidentie/ Prevalentie
COVID-19 komt vaak tot uiting als een luchtweginfectie. Door veranderende omstandigheden, zoals vaccinaties, ontwikkelingen in de zorg en de behandeling van COVID-19, maar ook door het opkomen van nieuwe varianten, kunnen de cijfers over de klachten en het beloop van COVID-19 mettertijd veranderen. De ziekte leidt bij 80% van de patiënten tot milde of matige klachten. Het risico op een ziekenhuisopname kan variëren met de verschillende varianten.
Er is nog niet veel bekend over het natuurlijk beloop van de klachten na een COVID-19-infectie en de gevolgen van COVID-19 op het fysiek functioneren op langere termijn. De beschreven symptomen lopen sterk uiteen met sterk variërende prevalentiecijfers en komen zowel voor bij patiënten die opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis als bij patiënten die thuis een COVID-19-infectie hebben doorgemaakt.
Risicofactoren
Risicofactoren voor aanhoudende klachten na een COVID-19-infectie • hoge leeftijd (> 70 jaar)) • geslacht (vrouwen) • ziekenhuisopname ten gevolge van de COVID-19-infectie • astma in de voorgeschiedenis • verhoogd BMI (> 25) • meer dan vijf symptomen in eerste fase van besmetting, met als belangrijkste voorspellende
waarden:
o vermoeidheid, hoofdpijn, benauwdheid, heesheid en spierpijn o bij een leeftijd > 70 jaar: reukverlies, koorts, cardiale voorgeschiedenis
Diagnostisch proces
Indicatiestelling
· Neem na ontslag uit het ziekenhuis of een andere zorginstelling, zoals een revalidatiecentrum of
een tijdelijk verblijf in rust- en verzorgingstehuis, of nadat de patiënt met thuis doorgemaakte
COVID-19 symptoomvrij is, telefonisch contact op met de patiënt om na te gaan of er beperkingen
worden ervaren in het functioneren in het dagelijks leven en of er een indicatie is voor
kinesitherapie.
· Wees alert op aanwezige en/of nieuw opgetreden comorbiditeit, zoals zeer ernstig overgewicht,
hypertensie, diabetes, cardiovasculaire aandoeningen, nierziekten of chronische
longaandoeningen.
· Overweeg bij een zorgvraag die toeneemt in complexiteit intra- en interdisciplinaire samenwerking
(zie ‘Organisatie van zorg’).
Aanhoudende klachten na een COVID-19-infectie
· Breng de volgende symptomen bij patiënten die herstellen na een COVID-19-infectie in kaart:
vermoeidheid, dyspneu, angstklachten en slaapproblemen.
· Overweeg, indien relevant voor het klachtenbeeld, daarnaast overige klachten en symptomen van
patiënten die herstellen na een COVID-19-infectie in kaart te brengen (zie Aanhoudende klachten
en symptomen na een COVID-19-infectie).
· Beoordeel of de in kaart gebrachte symptomen en klachten een aangrijpingspunt zijn voor
kinesitherapeutische behandeling (zoals voorlichting, advisering en coaching, of een
trainingsprogramma), of aanleiding zijn voor intra- of interdisciplinaire samenwerking (zie verder:
‘praktijkvoering’).
· Vraag tijdens de anamnese of de patiënt een toename van symptomen ervaart na inspanning,
zoals vermoeidheid, cognitieve disfunctie (‘brain fog’), pijn, koorts, slaapstoornissen.
Rode vlaggen
• Staak onderzoek/behandeling en overleg met de huisarts bij aanwezigheid van rode vlaggen (zie
‘Rode vlaggen’).
Meetinstrumenten
• Neem de aanbevolen meetinstrumenten af bij alle patiënten die herstellen na een COVID-19-
infectie, voor het diagnosticeren, monitoren en evalueren van de fysiotherapeutische behandeling,
tenzij er een aanleiding is om dit niet te doen.
o Patiënt Specifieke Klachten (PSK)
o Borgschaal (0-10)
o de transcutane zuurstofsaturatiemeter en
o de Zes Minuten Wandeltest (6MWT))
• Overweeg optionele meetinstrumenten wanneer het bijbehorende domein samenvalt met het
diagnostisch proces of relevant is voor het behandeldoel van de individuele patiënt.
o Overweeg als optioneel meetinstrument de Timed Up and Go (TUG) in plaats van de Zes Minuten Wandeltest (6MWT) toe te passen, als de 6MWT te zwaar is voor de patiënt.
o Overweeg als optioneel meetinstrument de Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) in plaats van de
6MWT toe te passen als de 6MWT onder het niveau van de patiënt zit.
Therapeutisch proces
Voorlichting, advisering en coaching
• Geef voorlichting en advies over het ziekteproces, het te verwachten beloop en het
fysiotherapeutisch behandelplan.
• Informeer de patiënt over mogelijke oorzaken van aanhoudende vermoeidheid en overprikkeling.
• Informeer de patiënt over energiemanagement en de opbouw van de fysieke belastbaarheid.
• Overweeg pacing (zie pacing) toe te passen bij patiënten met vermoeidheid, bij patiënten met een
toename van klachten en symptomen na inspanning en bij patiënten bij wie de belasting de
belastbaarheid lijkt te overstijgen.
Opbouw van de fysieke belastbaarheid
• Inventariseer met de patiënt het huidige en het gewenste niveau van fysieke fitheid, functioneren
en participatie en stem hier het trainingsprogramma op af.
• Monitor de belasting en belastbaarheid van de patiënt gedurende de training en gedurende de
trainingsperiode op basis van de rusthartfrequentie, vermoeidheid en dyspneu. (zie monitoring de
belasting en belastbaarheid) Pas zo nodig de trainingsintensiteit aan en geef adviezen over de
energieverdeling over de dag.
• Monitor de contra-indicaties (zie contra indicaties fysiotherapie) voor fysieke inspanning voor het
starten van de training en gedurende de training de gehele trainingsperiode.
Ademoefeningen en ademspierkrachttraining
• Overweeg ademoefeningen bij patiënten met dyspneu, bij patiënten met een disfunctioneel
adempatroon na zes weken, bij patiënten met een disfunctie van het diafragma en bij patiënten die
de ademhaling in rust niet onder controle krijgen.
• Pas inspiratoire ademspierkrachttraining toe bij patiënten met ademspierzwakte (zie
Drempelwaarde ademspierzwakte), bij patiënten met dyspneu en bij afwezigheid van contra-
indicaties.
• Start niet met ademspierkrachttraining als er sprake is van de volgende contra-indicaties:
o spontane pneumothorax in de voorgeschiedenis;
o een operatie of blessure (6-8 weken) waardoor ademspierkrachttraining niet mogelijk is;
o astma met regelmatige, onverwachte exacerbaties;
o een recent myocardinfarct of andere trombo-embolische aandoeningen;
o een aneurysma;
o koorts;
o een recente of niet-volledig herstelde trommelvliesperforatie of andere KNO-problematiek, zoals infectie.
• Oefen drie tot vijf dagen per week, twee keer per dag, 30 ademteugen op 30% van de Maximale
Inspiratoire Druk (PI-max/MIP) met een maximaal ervaren mate van inspanning van 4 op de
Borgschaal (0-10), met een constante of variabele ‘threshold loading’.
Ontspanningstherapie
• Overweeg laagdrempelig de inzet van ontspanningsoefeningen bij patiënten die kortademig zijn,
slaapproblemen hebben, stress ervaren en/of een hoge spierspanning hebben.
Afsluiting van het therapeutisch proces
• Sluit de therapie (voortijdig) af:
o als er aan de hulpvraag van de patiënt is voldaan, doordat therapeutische behandeldoelen zijn bereikt, en/of
o als er bij evaluaties geen of onvoldoende vermindering van de klachten is bereikt zonder duidelijke verklaring, en/of
o als de patiënt zelf voldoende in staat is om de geleerde vaardigheden in stand te houden of verder te verbeteren, en/of
o als de patiënt, ongeacht de klachten, niet gemotiveerd is om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor de klachten, en/of
o als er sprake is van een rode vlag of niet-pluisgevoel of een contra-indicatie voor een kinesitherapeutische interventie, en/of
o als de patiënt aangeeft te willen stoppen.
Praktijkvoering
1. Intradisciplinaire samenwerking
Indicatie psychosomatische kinesitherapie
Overweeg samenwerking met kinesitherapeut gespecialiseerd in psychosomatische therapie vroeg in het traject in te zetten (ter preventie) of bij aanhoudende klachten op basis van de volgende herstel belemmerende factoren: lichamelijke klachten, zoals vermoeidheid; hoofdpijn; cognitieve problemen zoals concentratie; slapeloosheid; emotionele problemen, zoals angst; depressie en verminderde acceptatie; verminderde self-efficacy of een inadequate copingstijl; problemen in het systeem rond de patiënt, zoals: gezin, relaties en werksituatie; verminderd lichaamsbesef.
Geriatrische kinesitherapie
Overweeg samenwerking met een kinesitherapeut gespecialiseerd in de revalidatie bij ouderen wanneer comorbiditeit, kwetsbaarheid en deconditionering bij ouderen op de voorgrond staan.
Indicatie hart-, vaat-, longkinesitherapie
Overweeg samenwerking met een kinesitherapeut gespecialiseerd in cardio-vasculaire en respiratoire aandoeningen bij:
· patiënten die vóór het doormaken van COVID-19 al bekend waren met een chronische long- en/of
hartaandoening;
· patiënten die long- en/of hartschade hebben overgehouden aan het doormaken van een COVID-
19-infectie;
· patiënten die interdisciplinair behandeld moeten worden.
Overweeg tevens samenwerking met een cardio-vasculaire kinesitherapeut en/of respiratoire kinesitherapeut voor ademspiertraining bij:
- patiënten met ademspierzwakte bij afwezigheid van contra-indicaties voor ademspiertraining;
- patiënten die na de achtste week in het trainingsprogramma nog blijvende dyspneuklachten
hebben tijdens inspanning.
2. Interdisciplinaire samenwerking
In deze paragraaf staat per (para)medische discipline beschreven bij welke indicaties een
kinesitherapeut kan overwegen om samenwerking te zoeken met een (collega-)paramedicus, of met de huisarts te overleggen.
Indicatie ‘overleg met de huisarts’
Neem contact op met de huisarts bij:
· de behoefte aan verwijzing naar een andere paramedische discipline;
· de aanwezigheid van rode vlaggen;
· aanhoudende klachten bij de patiënt die niet verbeteren door kinesitherapie;
· de noodzaak van (her)triage en mogelijke verwijzing naar revalidatiezorg
Indicatie diëtetiek
Overweeg samenwerking met een diëtist bij:
· patiënten die met een dieetbehandeling worden overgedragen vanuit het ziekenhuis of een tijdelijk
verblijf in rust- en verzorgingstehuis of revalidatiecentrum en/of bij patiënten die gebruikmaken van
medische voeding, zoals sonde- of drinkvoeding;
· patiënten met onbedoeld gewichtsverlies (> 5%, óók in geval van overgewicht/obesitas) of een te
lage BMI (< 20 kg/m² bij een leeftijd < 70 jaar, < 22 kg/m² bij een leeftijd > 70 jaar);
· patiënten met een slechte voedingstoestand en/of spiermassaverlies; screen op het risico op
· patiënten met verminderde voedingsinname of -opname ten gevolge van klachten zoals
misselijkheid, braken, diarree, hevige buikpijn, reuk- en smaakverlies, maagledigingsstoornissen,
extreme vermoeidheid en decubitus; deze kunnen leiden tot gewichts- en/of spiermassaverlies.
· patiënten met voedingsproblemen bij gebruik van medicatie die van invloed is op voedselinname
(pijnmedicatie, cytostatica, antibiotica, neuroleptica, insuline, orale antidiabetica) of metabolisme
(corticosteroïden), en medicatie die ingezet wordt bij COVID-19: chloroquine en lopinavir/ritonavir,
vanwege bijwerkingen in de vorm van maag-darmklachten en psychische klachten;
· patiënten met slikklachten en/of verminderde kauw-/slikspierkracht na langdurige beademing of
slecht passende gebitsprothese door gewichtsverlies.
· patiënten bij wie voedingsinterventies nodig zijn of effecten van bijvoorbeeld inname van eiwitten
moeten worden gemonitord.
· patiënten met sarcopene obesitas om, in combinatie met kracht- en conditietraining, de
voedingstoestand te verbeteren. Is gewichtsverlies een behandeldoel tijdens de herstelfase, dan is
het noodzakelijk de voeding af te stemmen op de training voor spieropbouw.
Indicatie ergotherapie
Ergotherapie stelt mensen in staat hun zelfstandigheid en draagkracht te behouden en te vergroten. Dit kan door training, het aanleren van een andere manier van handelen, het inzetten van een hulpmiddel, of door de activiteit of de omgeving aan te passen.
Overweeg samenwerking met een ergotherapeut bij een of meer van de volgende domeinen:
· vermoeidheidsklachten bij dagelijkse activiteiten;
· gevolgen van langdurige immobilisatie voor de uitvoer van dagelijkse activiteiten, zoals ernstige
spierzwakte;
· longproblematiek en/of adem gerelateerde klachten bij de uitvoer van dagelijkse activiteiten;
· cognitieve klachten, zoals geheugen- en concentratieproblemen;
· psychische klachten en slaapproblemen;
· werkhervatting, waarbij het opbouwen van belastbaarheid in het werk en het versterken van het
zelfmanagement centraal staan;
· (over)belasting van de mantelzorger;
· advisering bij hulpmiddelen en/of voorzieningen ten behoeve van de uitvoer van dagelijkse
activiteiten en participatie.
Indicatie logopedie
Logopedie richt zich op het behoud, het herstel en/of de verbetering van problematiek met stem, spraak, taal, slikken en/of gehoor. Overweeg samenwerking met een logopedist bij een of meer van de volgende hulpvragen:
· herstellen en/of verbeteren van kauw- en/of slikklachten, ademhalingsklachten en/of stemklachten
ten gevolge van COVID-19;
· herstellen en/of verbeteren van communicatieproblematiek ten gevolge van COVID-19 waarbij
cognitieve problematiek die de communicatie beïnvloedt een rol kan spelen; advies en coaching
kunnen zich richten op zowel de patiënt als de directe omgeving van de patiënt.